Il piede piatto

Piede piatto

a cura di: Davide Magni Osteopata & Massoterapista

Valutazione

“Foot Posture Index” – 6 è una classificazione valida per descrivere la postura del piede (McLaughlin et al 2016). Paragonato a 3D semiautomatic WBCT, Foot Index Posture è altamente correlato a differenza del piede pronato in cui è moderatamente correlato (Patel et al 2020). Questo sistema sembra avere un limite per le persone anziane in quanto la presenza di calli, borsite, protuberanze ossee ed edemi possono alterare la forma del piede (Aquino et al 2018).

“Credit card Test”: in fisiologia il bordo laterale del tallone deve essere allineato con il malleolo laterale. Se il malleolo laterale risulta medializzato a tale verticale significa che il retropiede è pronato. In caso di retropiede pronato la distanza tra la verticale e il malleolo è di varia tra i 5 – 15 mm (Wallden 2015).

Un altro metodo utilizzato per valutare il grado di eversione e inversione del piede è rappresentato dall'angolo ottenuto tracciando la linea che collega il centro del ginocchio con il centro dell'articolazione sottoastragalica in relazione con la linea mediana del calcaneo (Khamis et al 2007).

“The foam roller longitudinal exercise” permette di valutare se il piede piatto sia congenito/genetico o acquisito. Questo test permette di eliminare il carico sulla volta plantare ed inoltre stimola il sistema neuronale per mantenere l'equilibrio. Questo avviene attraverso i motoneuroni i quali mandano informazioni alle fibre toniche/fibre (fibre lente e di muscoli posturali) che sono presenti nella muscolatura profonda e intrinseca del piede. Il coinvolgimento della muscolatura intrinseca del piede permette la stimolazione della fascia che li circonda e che supporta gli archi del piede. Paziente supino, posizionare il foam roll a livello della colonna, braccia incrociate a livello del petto, sollevare il piede da valutare. In caso di piede piatto acquisito si ricreerà la volta plantare (Wallden 2015).

La diminuzione dell'altezza dell'arco longitudinale mediale altera la distribuzione del carico e la capacità di shock-absolver sul piede, la biomeccanica dell'arto inferiore e il reclutamento della muscolatura intrinseca del piede la quale è compensata dalla muscolatura estrinseca che perde però di funzionalità. L'alterazione della biomeccanica dell'arto può provocare fratture da stress e aumento dell'affaticabilità muscolare soprattutto del vasto mediale (Guner et al 2020).Una diminuzione della dorsiflessione della caviglia aumenta di 5 volte il rischio di distorsioni laterali (Hadlund et al 2014)Durante la corsa l'iperpronazione è associata ad una minor reazione dal suolo nella fase di spinta (fase attiva) mentre la fase di appoggio caratterizza maggiormente degli infortuni da overuse (Rowland et al 2019).

Esercizi

Il piede ha un doppio ruolo: assorbire l'impatto al suolo e azione propulsiva. Di conseguenza la muscolatura del piede ha un ruolo fondamentale nel controllo della sua stabilità. I muscoli coinvolti sono il tibiale posteriore, il peroneo lungo, il flessore lungo delle dita e il gastrocnemio. Durante la corsa i muscoli hanno due picchi di attivazione: nel primo 10% di tempo di appoggio assorbono le forza e nei secondi 60% del tempo di appoggio hanno azione propulsiva.Questi muscoli sono valutati durante l'esercizio di “hell raise” il quale simula la camminata/corsa.Il tibiale posteriore: azione di resistere all'eccessiva pronazione e aumenta la rigidità del piede. Massima attivazione con ADD “heel raise”.Il peroneo lungo: diminuisce la rigidità del piede, aumenta la dissipazione delle forze e aumenta l'assorbimento delle forza di carico. Massima attivazione con ABD “heel raise”.Il flessore lungo delle dita: mantiene l'arco longitudinale mediale e mantiene l'azione propulsiva. Massima attivazione con ADD “heel raise”.Il gastrocnemio: è la principale forza propulsiva e la forza non varia in base all'orientamento del piede.L'azione insufficiente di questi muscoli è associata con un aumento di rischi di infortuni (fascite plantare e tendinopatie achillee), piede piatto e perdita della stabilità del piede.Si è notato che un piede piatto è associato ad una minor forza del tibiale posteriore e flessore lungo delle dita mentre una instabilità è associata ad una carenza del peroneo lungo.Durante la riabilitazione un esercizio in catena cinetica chiusa ha un reclutamento muscolare maggiore rispetto ad uno in catena cinetica aperta (Akuzawa et al 2017) inoltre prima eseguire esercizi in scarico e poi in carico in modo che il peso non agisce sulla muscolatura già debole (Wallden 2015).

Eseguire esercizi che coinvolgono tutto il corpo in modo da reclutare tutta la fascia dell'arto inferiore e la muscolatura estrinseca ed inoltre simula la cinematica della camminata e della posizione ortostatica (Wallden 2015).Il numero delle ripetizioni e la durata degli esercizi devono essere modulati per ogni paziente in modo da evitare la formazione di crampi. Inoltre propendere per una maggior durata della contrazione rispetto al numero di ripetizioni (Wallden 2015).Il piede piatto è associato ad una dissipazione della forza propulsiva sul piano coronale durante la corsa (Wallden 2015).Nei pazienti con la sindrome femoro-rotulea si è notato un aumento dell'attivazione del muscolo intrinseco del piede abduttore dell'alluce durante la discesa di un gradino con un esercizio di “short foot” rispetto al kinesiotaping. Questo indica un possibile esercizio per sostenere la volta plantare in caso di piede piatto. Contrariamente i 3 diverse trattamenti al piede non hanno mostrato nessuna differenza sull'attivazione del vasto mediale e laterale del quadricipite durante la discesa di un gradino (Lee et al 2016).

La corsa a piedi nudi permette un maggior appoggio sull'avampiede rispetto al retropiede tipico dei piedi pronati. Rowland et al 2019 ha dimostrato come un periodo di 4 settimane di esercizi a piedi nudi provoca uno spostamento sull'avampiede dell'appoggio. Questo è dovuto al fatto che a piedi nudi si ha un maggior ROM articolare, si ripristina la sensibilità cutanea al tocco a terra perso con l'utilizzo delle scarpe, si stimola maggiormente il sistema propriocettivo e di conseguenza la cinematica dell'arto inferiore e infine l'utilizzo delle calzature inibisce la funzione di shock-absolver del piede (visione osteopatica correlazione forma-funzione). Un maggior ROM articolare provoca una maggior flessione plantare e di conseguenza un maggior trasferimento della forza di reazione dal suolo alla gamba attraverso le strutture muscolo-tendinee le quali sostengono l'arco longitudinale mediale. Una miglior sensibilità e propriocettività diminuisce l'ondeggiamento sul piano coronale ed una miglior traiettoria degli appoggi durante la corsa. Si è notato un miglioramento della VAS imputabile ad una miglioramento della cinematica dell'arto inferiore, un maggior ROM e un appoggio più naturale perso con l'utilizzo della scarpa.

Trattamento manuale

Una pronazione del piede provoca una intrarotazione della tibia con conseguente intrarotazione del femore. Questo è necessario per mantenere l'astragalo all'interno del mortaio tibio-peroneale e per garantire l'estensione del ginocchio. L'intrarotazione del femore porta ad una dislocazione della testa del femore contro la parte posteriore dell'acetabolo. A differenza di quanto si pensasse questo non porta ad un tilt pelvico anteriore (Ashnagar et al 2020). Contrariamente Khamis e Yizhar sostengono che una rotazione interna dell'arto inferiore porta ad un aumento del tilt pelvico anteriore. Ashnagar et al 2020 sostiene che un'iperpronazione del piede non porta ad un aumento della rigidità del muscolo ilio-psoas.

Dopo gli infortuni di origine ortopedica si genera una ipomobilità articolare che associata ad una diminuzione del ROM, soprattutto dorsiflessione e movimenti accessori come scivolamento, rotolamento e traslazione dell'astragalo, provoca un'alterazione della cinematica articolare. Una perdita dei movimenti accessori provocano una instabilità articolare. La mobilizzazione antero-posteriore di Maitland in dorsiflessione provoca un adattamento capsulo-legamentoso. Di conseguenza si crea un miglioramento della dorsiflessione risultato di un ripristino dei movimenti accessori. Non è stata notata un miglioramento della soglia dolorifica termica e pressoria. Gli autori sostengono che la mobilizzazione articolare ha un effetto meccanico e non antidolorifico a differenza di altri autori che sostengono anche l'azione analgesica (Texeira et al 2013).

Wallden 2015 indica come la causa di un piede piatto sia da cercare maggiormente in una debolezza della parte connettivale che compone la fascia della gamba la quale scende dall'addome/tronco per dirigersi all'anca rispetto ad una debolezza della muscolatura intrinseca del piede. La soluzione è da ricercare nella stimolazione del sistema neuronale che sostiene la fascia.

Melkersson et al 2017 ha ipotizzato che una disfunzione di un'articolazione del piede, la quale coinvolge in maniera ascendente tutto l'arto inferiore, può essere responsabile del dolore del cingolo pelvico nelle pazienti gravide. Questa ipotesi non ha trovato riscontro clinico in quanto la VAS pre e post trattamento rimaneva immutata.

Handlund et al 2014 dimostra che una HVLA alla caviglia aumenta l'altezza verticale di un salto. Questo è dovuto ad un aumento del ROM articolare, una miglior biomeccanica dell'arto inferiore e un maggior reclutamento muscolare. Inoltre un thrust alla caviglia permette una corretta distribuzione del carico sul piede, ha effetto analgesico e migliora la propriocezione inseguito a distorsioni di caviglia.

“Self Myofascial” Release sulla fascia plantare produce un immediato effetto nella flessibilità degli ischio-crurali e della lombare. Tali miglioramenti potrebbero essere amplificati se combinati successivamente con esercizi di allungamento posturali (Grieve et al 2015).

Il kinesiotaping antipronazione ha modificato il “Foot Posture Index” staticodopo 45 minuti di corsa. Questo può essere dovuto all'azione esterocettiva del kinesiotaping o all'autocorrezione inconscia del paziente (effetto placebo). A differenza di molti altri studi in cui la diminuzione di pressione in alcune zona podaliche è compensata con un aumento di pressione in altre zone (Aguilar et al 2016).Guner et al 2020 indica come KT antipronazione non modifica la quantità di carico sul piede e la linea di carico ma sposta solo quest'ultima più medialmente. Questa modifica non è mantenuta dopo 24 - 48 h. Il KT solleva lo scafoide, diminuisce la rotazione interna della tibia e l'eversione del calcagno. Lo spostamento mediale della linea di carico permette una miglior distribuzione del peso sul piede. Questo è quello che avviene biomeccanicamente durante una camminata, compensato dall'attivazione del tibiale posteriore. Durante la camminata di una persona con piede piatto questo momento adducente dell'arto è amplificato portando ad un reclutamento eccessivo del vasto mediale. Il KT antipronazione è in grado di diminuire questo momento e di conseguenza il sovraccarico funzionale al ginocchio. Il KT antipronazione diminuisce il sovraccarico del muscolo tibiale posteriore e anteriore. Il KT antipronazione agendo sui meccanocettori e propriocettori della caviglia può migliorare la percezione dell'orientamento del piede durante la camminata.

Piede cavo

causato da il tentativo della muscolatura estrinseca del piede di compensare una debolezza della muscolatura intrinseca del piede (Wallden 2015).

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